【編按】近日台灣Omicron本土感染案例不斷上升，原先嚴格的清零政策也逐漸出現放寬的聲音，一來是因為疫苗覆蓋率提高，以及感染速度快加上輕症化，二來也是考量大規模的嚴格限制是否再度影響逐漸復甦的經濟活動。但是同時，又如何考量民眾的性命安全？英美一開始採取的群體免疫措施，付出了很大的代價，而相對地如台灣、中國等採行清零策略，控制住疫情的擴散。但隨著輕症化與傳染速度快速增大，英美社會逐漸恢復常態，而台灣採取的政策，常會引來是否過度侵犯個人權利的疑慮或排除了（或以排除了）社會弱勢群體（如移工），又或者探病上的限制，而上海這次的封城也引發了問題，包含一些急性發病者（如哮喘發作）因為封城得不到妥善即時的醫療。究竟面對Omicron，該採取什麼樣的策略？新國際轉載相關討論文章作為參考。今天推薦的這篇文章，節譯自美國華盛頓大學醫學院生命倫理與人文系Nancy S Jecker教授和香港中文大學醫學院生命倫理學中心Derrick KS Au教授於2022年在《醫學倫理學雜誌》上發表的一篇倫理學論文。他們用「消除」策略和「減緩」策略來指代世界上不同國家和社會採取的新冠治理方法，分析了這些策略背後不同的社會文化支撐和倫理學依據，並最終從「健康公平」（health equity）這個角度探討了一個更長期的應對傳染病的策略，即實現個體健康公平和整體人口健康的雙重目標。原文為Jecker, NS, & Au, DKS (2022). Journal of Medical Ethics , 48, 169–172. doi:10.1136/medethics-2021-107763。感謝當代文化研究網授權翻譯轉載。
自世界衛生組織宣布SARS-CoV-2為大流行病以來，種種應對策略紛至沓來。本文主要關注「消除」（elimination）與「減緩」（mitigation）這兩種應對策略，並檢視其社會基礎和倫理根據（譯者註1）。從健康公平視角出發，我們發現這兩種策略各有問題，但其中「清零」政策的問題更大。而我們提出的長期戰略則能更好地達成人口健康和健康公平雙重目標的平衡。
亞太地區多采取「消除」或「清零」政策，如紐西蘭、澳大利亞、新加坡、日本、韓國、越南、中國大陸、香港和台灣。「消除」策略以死亡數為零作為目標，它試圖通過短期的嚴格封控措施來抑止病毒傳播，與之配套的是嚴格的查找、檢測、追踪、隔離措施。「清零」政策強調不惜一切代價確保死亡數為零。在大流行病的早期，採取「消除」策略的國家往往是最為成功地抑止病毒傳播的國家，由此部分人認為，就拯救生命和降低經濟損失而言，「消除」是最佳的策略。
美國和大多數歐洲國家多采取「減緩」策略。它的構想是「壓平曲線（flattening the curve）」（譯者註2），通過制定群體感染的相關指標的方法，限制個體出行以縮小病毒擴散範圍的手段來達成「壓平曲線」的目標，以防醫療保健系統不堪重負。「減緩」策略需要計算風險並承認一定程度上的發病量和死亡數是倫理上可辯護的，儘管這樣會帶來一些不幸。
雖然「清零」與「減緩」策略都無法移除新冠大流行下社會弱勢群體受到的不公平影響，但這兩個策略皆可做更多的工作來解決這個問題。本文第一節研究的是不同社會裡的對風險的不同反應，而這構成了不同社會應對方式的基礎。第二節探查的是支持「清零」政策的倫理依據，並論證嚴格的「清零」政策作為長期戰略起到的效果並不盡如人意。第三節則將提出一項能更好地促進人口健康和健康公平的長期戰略。
一、對風險的反應
集體主義者或個人主義者
所有的政策抉擇都需要估算風險，但我們可以看到集體主義和個人主義的價值觀影響了不同社會應對風險的方式，因為人們如何理解決策、如何為他們的選擇發聲並採取行動都受到了這些價值觀的影響。
在集體主義影響更廣的社會中，人們傾向於認為自己與他人緊密相連，並認為自己是大的社會組織裡的一分子。由此，他們更願認為，風險將影響到互相聯繫的群體裡的每一個人；他們更贊成應盡量減少風險，保護他人。解釋這一現象的其中一種說法即是面子（face），它是社交圈裡衡量一個人的正面社會價值的標準。面子這一說法源於中國，由「臉」衍生而來，「臉」象徵著社會對個人道德品質的信心；而「面子」，則像徵著社會依據個人行止所給予的與道德無關的社會聲望（譯者註3）。要面子、丟面子以及保面子的關切擔憂在不同程度上影響了人們的做法和他們所願意承擔的風險。
在集體主義社會中，面子意識表露為集體責任感，或體現在為群體爭光為榮之上。比方說，像中國大陸、越南、朝鮮和台灣這些受儒家思想影響的社會都是集體主義社會，它們會認為，盡到對他人的義務才能保住面子。對這些社會來說，「清零」政策的吸引力在於他們履行了自己對他人的義務，使他人免受疾病侵擾。日本社會顯現出對面子的類似關切，即維繫顏面是為了他人的利益（稱為「世間體」）和丟掉顏面是因為自己生病了。保持身體健康來維護面子的做法與傳統神道教觀念也有關係，如「汚れ」這一觀念，指向了與疾病和死亡相關的不潔污穢之況。由此人們認為只有保持身體健康，防止染病，他們才能保住面子，保住「世間體」。
在個人主義社會如美國和一些歐洲國家（但非全部），人們則流露出較少的面子意識。他們傾向於認為個人是獨立而自足的——可以自由地去「做他們的事情」。這導致他們的決定大多偏向於個人，反對限制個人選擇的做法。個人主義社會「減緩」策略的吸引力在於，它們似乎較少干涉人的自主選擇。即便個體選擇會威脅到他人的健康和安全，如不戴口罩；但他們並不重視此類風險，而是認為他們有權決定自己的行為。
二、倫理學論點
支持「清零」政策的觀點
一個為「清零」政策辯護的重要論點是，社會的首要責任是保護生命，任何一個人都不應死於新冠。因為「清零」政策救治了更多的人，它的做法優於「減緩」政策，所以我們應該支持它。「清零」政策能夠挽救更多生命的證據來自於多項對「消除」與「減緩」政策的國別比較研究；例如，Oliu-Barton發現，相較而言，在採用「清零」策略的國家，新冠死亡率（每100萬人的新冠死亡數）降低了25倍。
相應地，封禁的手段雖然減少了新冠的死亡人數，但無意中增加了其他死因。Woolf等人的報告指出，從2020年3月到2021年1月，美國有72.9%的死亡率增幅，其直接或間接原因都是新冠。其它研究記錄了隔離狀況下家暴行為、抑鬱症自殺和服用藥物過量造成的超額死亡狀況。主張清零政策的人可能會這樣回應：整體上他們的方法救了更多的人，即使它造成了新冠之外的超額死亡。然而，一旦開始以這樣的方式權衡利弊，我們就會從基於義務的觀點轉向功利主義式的論證。
擁躉「清零」政策的功利主義式辯言稱，「清零」政策是讓每個受疫情影響的人的生活變得最美好的最佳手段。由於社會福祉的分配不公本身就是消極功利（negative utility）的源頭，一個更為複雜的功利主義者可能會把不平等視為是消極功利，並通過最小化消極功利以保障整體福祉最大化。然而，這一說法在健康公平的一些目標面前站不住腳，包括應平等地給予所有人活下去的機會，或應抵制那些不讓人們作為自由平等的人活著的不公。
反對「清零」政策的觀點
反對「清零」政策的觀點更為直接地發出了對健康公平與對社會弱勢成員特殊義務的呼籲。這些論點分別適用於不同財富水平的國家。在低收入國家，「封禁」政策會帶來尤為負面的影響，因為許多人依靠每日工資過活，無法提前購置食物，也沒有存儲食物的冰箱。一個由非洲知名知識分子組成的小組在評價這個問題時稱，北非國家的（新冠）「遏制」模式對大多數非洲人來說是「殘酷的」；這一小組要求政治家們考慮他們的人民「長期動盪不安的」日常生活，並強調「每個人的價值不以高低貴賤區分」。他們爭論的核心是，不應為了降低COVID-19的死亡率而讓窮人餓死。以前在塞拉利昂的埃博拉疫情中，人們就得到了教訓，當時的封禁措施給弱勢群體帶來了不人道的健康後果和社會影響。
雖然我們已經強調，「清零」對策帶來了棘手的健康公平問題，但健康公平問題並不僅在這一對策裡出現。「減緩」策略也會給邊緣群體帶來不合理的負擔，特別當處在結構性的種族主義問題或貧困問題時，他們的負擔尤為重。例如，在「減緩」措施盛行的美國，黑人和棕色人種社區的情況更糟，居住在高度不穩定的社會地區的人也是如此；「減緩」政策幾乎無法減弱這些不公平的影響。一個更重要的問題是，當公共衛生只關註一種疾病時，整體人口的健康就會受到影響，同樣地，公共衛生的核心價值，如公平、團結和公正也會受到影響。
三、前路
應對SARS-CoV-2病毒的最佳且長久之策當達至這樣的平衡，即一面消除病毒所引致的疾病，一面推進公共健康和健康公平的實現。它考慮的應是那些因為新冠本身和社會應對新冠的策略而不堪重負的群體。首先，它所施加的限制措施應當與群體的社會經濟水平和所擁有的資源相稱。例如，非洲的低收入群體、新加坡的移民工人和香港的「劏房客」更容易受到口罩禁令及其它限制措施的影響。而倫理上的考量是，社會有義務保護其最不富裕的成員，並使他們免受社會政策帶來的二次負擔。
其次，平衡的應對之策應依照不同群體所面對的實際風險定奪其限制規定，對更易罹患嚴重疾病及死亡風險較大的部分人群應採取更嚴格的限制措施，但同時也要注意公平。例如，在平等地普及疫苗後，對已接種疫苗群體的限制應少於未接種疫苗的群體。倫理上的依據是，社會應當使用最少的必要規限手段來達成公共衛生的目標；而為避免給邊緣群體帶來煩重影響，這一手段有其限定條件。
第三，平衡的應對之策依據不同的區域分配不同的優先事項。例如，比起健身房，學校應當優先開放，因為無法到校上課的幼兒將會錯過進入社會發展自我的重要轉折節點；也應優先考慮解除醫院的「禁止探視」政策，因為家庭是住院病人賴以生存的依靠。倫理上的理據是功利主義的觀點，即更應考慮什麼才是更為嚴重、更為長久且不可逆的傷害。
最後，平衡的應對之策以公平的方式分攤風險。它以不帶歧視的方式實行限制措施，並保障所有公民的基本需求。倫理的基礎是尊重人的尊嚴。
總之，應對COVID-19的兩個主要策略都有其缺陷。「清零」措施最容易忽視個體健康的懸殊差異，而一旦忽略了整體人口健康，「減緩」措施也會失效。我們提出的長期應對之策的關鍵便是實現個體健康公平和整體人口健康的雙重目標。
（參考文獻略）
譯者註1：英文語境下elimination指的是「消除病毒」，mitigation指的是「減緩病毒傳播」，以下簡稱「消除」和「減緩」。
譯者註2：「曲線」表明有多少人得了這種疾病。陡峭的曲線意味著許多人同時患病，這將使醫療系統負擔過重。而如果不加控制，感染將以指數級的速度增長，從而超過醫院應對病人數量的能力。因此，壓平曲線意味著，需要減緩傳染病的傳播，讓醫務人員更容易掌控疫情爆發的局勢。參見https://www.aib.world/news/what-does-flattening-the-curve-mean/
譯者註3：作者對「面子」face做了兩個解釋：作為「臉」時，面子是道德化的（諸如「不要臉」「沒臉」這類說法）；作為「面子」時，它是非道德化的（諸如「要面子」「沒面子」這些說法）。
翻譯：梁玉
校對：馬岱涵
封面圖來源：和訊新聞
