許準、齊菁博│面對新冠病毒，美國公衛體系為何一敗塗地？

◎許準、齊菁博

【編按】美國的新冠肺炎疫情愈演愈烈，已有66萬人染病，3萬多人死亡。美國人痛心於這場幾乎成為國殤的災難，開始反思和追責。面對新冠病毒，美國公衛體系為何一敗塗地？本文作者美國霍華德大學經濟系許準教授，追溯了美國公衛歷史上潛伏著的種族主義原罪，分析了新自由主義時期的私有化改革的現實後果。當下抗疫，作者還為我們解答了一些疑惑，比如美國領導層為什麼沒把新冠當一回事？美國的媒體有沒有發揮輿論監督的作用？紐約州長科莫，如何成了抗擊疫病的政治明星？本文原刊於人民食物主權論壇，本文轉載自2020年4月18日保馬微信公眾號。

美國公共衛生體系與其他歐美髮達資本主義國家的情況類似，都是在資本主義發展起來之後一段時間出現的。英美的資本主義發展早期，也就是馬克思撰寫資本論所主要觀察的時期，城市工人階級的生存狀況是極為惡劣的，一方面工人的工作日都在12到14小時甚至更長，工資也微薄，這個過程對肉體和精神摧殘很大；另一方面，資本主義工業要求工人集中住宿在最便宜的地區，也就是新興城市的貧民窟裡，這裡衛生狀況惡劣，也沒有農村居民能自己產出的廉價新鮮食品，所以整個工人階級的健康狀況往往是每況愈下的，這本身是馬克思論述絕對貧困化的一個起點。

這一切在19世紀後期開始有了明顯的改善，隨著馬克思主義的產生和興起、1848大革命、巴黎公社革命等重大革命鬥爭，以及歐洲主要工人階級為基礎的各個社會民主黨的產生，發達國家資產階級面臨威脅，在大量攫取殖民地半殖民地財富的基礎上，對群眾做了讓步，調整了生產關係。這裡麵包括工作日的縮短，工資的上漲，也包括資產階級對於公共（其實主要就是城市貧民）的健康問題的關注和安排，比如清潔用水、糞便處理、城市清潔。類似的，傳染病學也得到了長足發展，比如疫苗就在這個時期誕生了。公共衛生體係也就是在這個時候才算是真正出現。

美國的歷史也是類似的，差不多到了美國內戰之後，才開始發展起公共衛生。不過美國也許還有一個獨特的因素，那就是長期在國土上保持有奴隸制，同時也有大量的移民。由於這些特點，衛生和清潔概念裡面的種族主義色彩一直特別突出。比如，黑人往往被想像為不講衛生，而城市裡面發生疫病的時候，也往往會被認為是外來的聚居在某些區域的移民工人（比如華人和被容納進入白人序列之前的愛爾蘭人）帶來的。美國傳統的飲食習慣受到英國的影響，長期比較單調，又是自持老子天下第一，所以看待其他窮國移民的飲食就會覺得是某種不正常的東西（比如說中餐），甚至說是危險骯髒的。當然，到了21世紀，很多傳統的觀念在表面上不明顯了，但是到了特定的時候，這些東西很容易就又浮出水面來。比如這次疫情當中，「中餐」、「吃蝙蝠」、「骯髒」、「傳染」等等概念簡單組合就迅速有了大量的信眾，而且在各種主流媒體大肆宣傳，這表現的是幾個世紀以來的種族主義積累。

在種族主義指導下，美國的公共衛生在歷史上還有過一些臭名昭著的罪行，比如從1932年一直持續到1972年的梅毒實驗（圖1）。這個實驗是在有效抗生素（盤尼西林）出現之前開始的，拿黑人做梅毒實驗對象，這些黑人始終被蒙在鼓裡，以為只是在接受免費體檢和醫療，而且在40年代盤尼西林發明之後，公共衛生部門殘忍的對這些實驗對象隱瞞了這種特效藥，把實驗持續到了70年代。

但是即便是有這些嚴重的問題，美國的公共衛生體系依然取得了巨大的成就。這些可以用兩張統計圖來說明，圖2是紐約市的死亡率，作為大量工人和移民聚居的城市，也是這次新冠疫情的中心，在整個19世紀中期以前，紐約的死亡率一直有上升的趨勢（包括幾次大的疫病造成的死亡激增），而從19世紀中期到結束，死亡率開始有了明確下降的趨勢。

這種進步在20世紀得以持續，圖3展現了20世紀在美國記錄的傳染病致死率的變化，可以看到在二戰後，公共衛生體系有效的消除了大部分的傳染病威脅。這個一方面是國內左翼政治力量的興起，另一方面也是直接在蘇聯和社會主義陣營的公共衛生巨大成就的壓力。美國的公共衛生體系，就如同其他發達國家一樣，成為了作為資本主義福利國家建設的一個核心部分，還包括了職業健康，環境健康等等多個新的方面。

這個體系如同其他資產階級妥協的產物一樣，在70年代以後都受到了很大的衝擊。在這個被稱為新自由主義的時期，美國資產階級逐步收回之前的改良措施，而代之以市場化，私有化的改革。如果說之前的公共衛生成就的基礎，就是靠政府的資助以及對市場的干預和管制，那麼把一切丟給市場，讓其起決定性作用，就無疑大大削弱了這些基礎。

私有化市場化改革從來都是極為殘酷的，可以說是從各個方面摧垮人的健康。比如從整個醫療制度來說，看病貴，看病難已經成了美國社會的常態。首先是一大批人沒有醫療保險或者保險很差，在2018年這個所謂經濟向好的年份，美國依然有超過2,700萬人沒有任何保險。[1]沒有保險，意味著不能約醫生看病，或者是要直接支付昂貴的醫療賬單。根據近期研究，沒有保險的人，普通看一次全科醫生，得平均支付超過100美元，這對於窮人來說已經是天價了。[2]根據去年的調查，有將近一半的美國人可沒有任何銀行存款。[3]有了保險的人也一樣不好過，保險有各種限制條款，而且保險只能包一部分，保險費用的大量開支主要就是肥了一批美國保險公司。這些保險公司也成了主要的反對全民醫保覆蓋的勢力，前總統奧巴馬儘管有相當廣泛的社會支持，但是也沒法推行其非常溫和的醫療改革，到最後改革方案變成個四不像，只能是聊勝於無罷了。

這個過程的一個直接後果就是，新自由主義轉型之後，美國人的健康狀況並不怎麼好。比如，如圖4所示，在1980年，美國，法國，英國，意大利三國的人均預期壽命是類似的，都在74歲左右，但是到了2017年，美國的預期壽命不僅低於英法意三國3到4歲，甚至還低於古巴，這個被美國封鎖制裁了半個世紀多的社會主義國家。

美國在公共衛生上的開支在整體國家衛生健康開支中的比例在過去20年裡出現了明顯的縮減。[4]美國國立衛生研究院是美國最重要的衛生健康研究機構，但是其預算占美國國內生產總值的比例在十幾年前曾經一度接近25%，但是到了現在卻已經跌到了15%。[5]早在幾年前的埃博拉病毒爆發時期，美國疾控中心就抱怨過經費不足，相比起2000年代早期，疾控中心的專項用於公共衛生緊急狀況的資金少了差不多40 %，現在情況依然如此。[6]與此同時，美國醫院也在不斷的砍床位，以增加床位利用率和單位效益。根據美國疾控中心統計，在1975年，美國擁有大概150萬醫院病床，到了2015年，已經削減到了不到90萬。[7]各種私人保險公司和政府項目都在盡量減少病人住院，所以從1975年到2015年，住院的數量也大幅度降低了。[8]這部分導致床位利用率難以升高，進一步誘導醫院減少床位。這種管理模式不斷減少所謂冗餘，但是一旦遇到了大的疫病如這次的新冠肺炎，就馬上會顯出病床的極度短缺。按照醫學界最近估計，哪怕美國能夠延緩疫情爆發，使疫情延長到12個月，醫院普通病床和重症病床的數量仍然有10萬級別的巨大缺口。[9]

美國就是在這些不利的條件下遭遇新冠疫情的。而且更糟糕的是，儘管中國和世界衛生組織不斷的傳達各種信息和警告，在相當長時間裡，美國領導層和相當一部分精英沒有把新冠當一回事。想要找出某一個最重要的因素或許是沒有必要的，因為這場災難反映的是美國資產階級整體的無知和無能，幾乎讓人難以想像這是一個到現在仍然四處放火殺人，統領著全世界資產階級的政權。

說到美國政府的逃避消極的疫情政策，主要是來自於資產階級不願意接受把經濟和增長停止下來的方案，畢竟在美國，利潤比人命要重要。但是，這種消極也或許是出自於僥倖和傲慢，或者因為美國政府新近砍掉了專門應對重大疫情的一個部門，也或許是忙於抹黑中國在抗擊疫情上做出的犧牲和貢獻，反正就是沒有把公共衛生健康提上議事日程。在疫情明顯開始爆發之後，美國資產階級措手不及，無法統一思想，拿出一個全局性的戰略，而是各4市為政，各州為政，聯邦政府和國會則很長時間沒有發揮任何正面作用，到最近才出了一個救濟法案，但是這個法案本身對控制疫病影響不大，對救市尤其是補貼某些大資本倒是特別關注（圖5）。

那麼美國的媒體有沒有發揮輿論監督的作用呢？事實上，美國的部分主流媒體如紐約時報，不是沒有批評現政府。但是至少有三個主要因素，使得所謂「透明公開」的報導起不到大的作用。

第一，美國主流媒體本身無非也就是資產階級的喉舌，不可能有超越資產階級上層的總體認識水平。所以，就像政府一樣，媒體也長期不重視美國的疫病傳播情況。當然，其中一部分很願意批特朗普政府，找到一些具體的問題（吹哨），但是並不反對美國的資本主義體制，不反私有化市場化這樣的趨勢，也不敢率先提出靠反市場和國有化醫院來解決問題的思路來。哪怕我們給美國送一千個財新傳媒，也是寫不出什麼有意思的東西來的，因為這些人本身就高度認同美國的體制，那麼寫的東西不管報導多少傷亡，都會不可避免的變成某種莊嚴的報告文學。

第二，美國的主流媒體本身就自由到高度分裂，黨同伐異。有紐約時報這樣的比較喜歡更溫和資本主義的媒體，也有福克斯電視台這樣的喜歡原教旨資本主義的媒體。一邊說疫情馬上要來的時候，另一邊就說根本不用擔心，這是民主黨的噱頭云云。事實上造成的效果就是，很多老百姓都是糊塗的。不誇張的說，得益於中國電視和網絡的集中宣傳教育，中國老百姓對於疫病的防治比美國老百姓的理解高出一大截。

第三，美國的主流媒體跟美國政府在對外問題上，尤其是反華反共問題上又是高度統一的，有很深的默契，這讓其無法客觀的理解情報。從一開頭就定調說是中國各種不衛生飲食習慣產生了病毒，而中國政府又採取了不人道的封鎖手段等等。跟著就是挖出了黑幕和吹哨人，意圖按照切爾諾貝利式的模板來寫中國的故事，那就是中國政府不民主透明，壓制了輿論自由，所以導致疫情失控（圖6）。進而不少媒體都自信的表達了「民主」國家對抗疫情要更有效的結論。這種自大，夾雜著反共的冷戰情緒，傳統的種族主義，極大的提高了美國控制疫情的難度。

讓我們再來看看美國當今的抗疫明星政治家吧。紐約州長科莫現在非常高調的跟美國總統叫板，要醫療資源，儼然成了一個抗擊疫病的政治明星，受到追捧。可是同樣就是這位州長先生，一直都堅定的站在勞動者的對立面。就在疫情發生的現在，科莫不僅否決了紐約市封城的提議，以至於疫情更加嚴重，而且仍然在極力推動把紐約州的低收入者的政府醫療保險項目砍掉25億美元，這裡面就包括了給醫院的4億美元財政補助！這位科莫先生，曾經長期多次的反對提高最低工資的提案，在美國占領華爾街期間被群眾稱為1%州長，意指其只為社會前1%收入的人服務。這次疫情當中科莫使出一招，讓監獄罪犯生產洗手液，緩解了紐約的短缺問題，其實也不過是圖罪犯的工資極低。科莫這樣的人到了現在，倒是抓住機會搖身一變，彷彿成了為民請願的政治良心，這簡直是荒謬的笑話，不過這也正是殘酷的現實：要想當一個成功的資產階級政客，必須一邊榨取人民血汗，一邊還能當海瑞，這也算與數千里外的某武漢作家暗合了。

總結來說，美國的疫情應對是非常糟糕的，目前尚且還看不到任何亮點。這裡面一方面是新自由主義時期的諸多改革使得公共衛生以及整體醫療體系遭到破壞，另一方面是美國資產階級利欲熏心，耳目閉塞，又絲毫沒有戰略和全局意識。這兩方面使得美國不僅錯過對抗疫病的時機，也使得美國人民不得不遭受了許多不必要的痛苦。這些都是世界各國在衛生健康領域都應該認真吸取的重大教訓。

發佈日期：2020/04/21

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註釋：

[1] https://www.census.gov/library/publications/2019/demo/p60-267.html。

[2] Saloner, B., Polsky, D., Kenney, GM, Hempstead, K., & Rhodes, KV (2015). Most uninsured adults could schedule primary care appointments before the ACA, but average price was $160. Health Affairs , 34(5), 773-780.

[3] https://www.gobankingrates.com/saving-money/savings-advice/americans-have-less-than-1000-in-savings/。

[4] National Health Expenditure Accounts, USA

[5] https://www.americanprogress.org/issues/economy/reports/2014/03/25/86369/erosion-of-funding-for-the-national-institutes-of-health-threatens-us-leadership-in- biomedical-research/。

[6] 見美國疾控中心2014年報告：https://www.cdc.gov/cpr/pubs-links/2013/documents/2013_preparedness_report_background.pdf；以及2019年報告：https://www.cdc.gov/cpr /pubs-links/2019/documents/National2019.pdf。

[7] National Center for Health Statistics. Health, United States, 2016: With Chartbook on Long-term Trends in Health. Hyattsville, MD. 2017, Table 89.

[8] 同上， Figure 18。

[9] American Hospital Capacity And Projected Need for COVID-19 Patient Care, Thomas C. Tsai Benjamin H. Jacobson Ashish K. Jha. https://www.healthaffairs.org/do/10.1377/hblog20200317.457910/full/.