◎陳美霞（成功大學公衛所特聘教授／衛生促進會常務理事／釣魚台教育協會理事長）
（本文分兩集刊出，本篇為下集，全文轉載自共和國經濟史公眾號，感謝作者授權轉載）
【作者序】這篇論文是筆者2001年應美國社會學學者威廉。科克藍（William C. Cockerham）之邀而寫的英文論文，發表在一本由科克藍主編、跨國出版社Blackwell出版的大學及研究所層次醫療社會學教科書上（英文書名：Blackwell Companion to Medical Sociology）。此教科書共二十六章，其中有九章討論醫療社會學理論，另外十七章則從社會學觀點分析美洲、歐洲、非洲、中東、與亞洲地區十七個國家的醫療衛生體系，由已經累積相當研究經驗的社會學者執筆。此書2004年再版。筆者90年代初期在芝加哥大學教學作研究時開始研究中國大陸的醫療衛生，當時，西方學者早已陸續指出中國醫療衛生改革的一些問題。在芝加哥、或在中國大陸，我每當與大陸的學者或學生談論中國的醫療衛生改革，都會談起這些問題，我最常說的是，「中國大陸即使要走市場改革或資本主義的道路，也不見得必須把醫療衛生體系市場化、商品化，如，英國是資本主義國家，卻擁有非市場化、非商品化的公醫制。」然而，中國醫療衛生體系市場化的路就這樣義無反顧的、快速的走下去。1996年，我回到台灣，在成功大學醫學院任教，仍繼續我對中國大陸醫療衛生的研究。同時，我觀察台灣的醫療衛生體系，發現它也跟中國大陸一樣，急劇的往市場化、商品化的路滑下去。2001年，藉科克藍邀請的機會，我較系統的將中國醫療衛生改革的問題以改革前後歷史比較的觀點分析，寫出這篇「大逆轉」的論文。同時，我把寫成的論文給了中國大陸的學者，建議他們將它翻譯出來在大陸發表，或許有針砭的作用。但是，此事石沈大海，我也因全副精力投入批判台灣醫療市場化、商品化的工作，而無暇追蹤了。2005年夏天，我正在芝加哥大學短期研究，在芝大圖書館上網，赫然看到中國國務院發展研究中心「對中國醫療衛生體制改革的評價與建議」的研究報告及大量的相關報導，批判醫療衛生市場化改革的錯誤，我當時感慨萬千：這不就是我2001年論文提出來批判的嗎？當年八月，我去北京作研究，因緣際會認識了清華大學求是學會的同學，談起醫療衛生改革的問題，有共同的憤慨與憂心。我提起這篇「大逆轉」的論文，他們熱情的表達願意幫忙翻譯。本篇是近五年前寫的，部分資料需要更新（如，當時中國尚未加入世貿組織），但是，因為論文是以歷史的角度分析的，仍有它以古鑒今的意義，而且文中所指出的問題至今猶在，是以請清華同學翻譯，並尋求大陸期刊發表。
市場改革下的醫療衛生系統
70 年代末，當鄧和他的政權開始市場改革時，中華人民共和國的衛生條件遠比 1949 年好。不過這個時期的中國人民依然為許多新老疾病所苦。寄生蟲和傳染性疾病依然在中國一些地方流行，尤其在鄉下。此外，那時中國正經歷一個疾病形態的變化時期，諸如癌症、心髒病、中風等等慢性病正取代傳染病和地方病成為死亡的主要原因（ Jamison et al. 1984; Burngarner 1990; Zhang and Chen 1996; Ministryof Health 1997 ）。
然而，中國的改革者從毛時代繼承了優良的醫療衛生體系，因此這個疾病形態的變化雖然嚴重但其實不難應付。這個優良體系包括（1）組織良好的醫療衛生體系，實踐也證明它對增進人民健康很有效果；（2）比 49 年之後的一、二十年還要更充足的醫療衛生人力（註十）。因此似乎理所當然的，中華人民共和國會利用已經建成的醫療衛生體係來繼續先前的努力，以根除在鄉下流行的傳染病和地方病。為預防、控制和治療新出現的慢性病，衛生部門自然應當一方面繼續採用已有的方案（例如「預防為主」和群眾動員），同時提高醫務衛生工作者的水準並發展新的預防、控制慢性病的方案。但是中國的改革者沒有沿著這條路走。
市場改革的結果是農村公社制度在 80 年代早期解體，農業生產被去集體化，而新的「家庭聯產承包責任制」出台（註十一）。市場改革和責任制同樣席捲城市。中國將經濟決策轉交給了個體企業和組織，遵循追逐利潤的原則（Meisner 1999）。城鄉的市場改革破壞了醫療衛生保健系統的政治、財政、經濟和意識形態的基礎，從而破壞了這個體系。此外，改革者□其中許多人在“文化大革命”中受害（最典型的就是鄧，他在 1966－1976 兩度被驅逐出權力中心）□把“文化大革命”中發展壯大或普及的所有政策廢除，包括醫療衛生保健的創建（Zhu et al. 1989; Chen et al. 1993）。因而改革後，上節所述毛時代的衛生政策和方案迅速被拋棄。改革者將中國的 醫療衛生保健體系改向，變成個人保健導向的、高科技導向的、醫院導向的、資本密集的、商品化的、和偏向城市的西方模式。而這正是建國當初所拋棄的模式（Yang et al.1991; Smith 1993; Henderson et al. 1994）。
輕忽公共衛生和偏重醫療服務
與市場改革一致的，政府規定醫療保健財政必須基於自負盈虧的原則（ World Bank 1992 ）。全中國市場改革產生的經濟環境已經不適合於公共衛生的目標了。衛生防疫站不再能從政府獲得充足的資金（註十二）進行普遍的監測、建立公共衛生設施、控制疫病或預防注射計畫。自負盈虧的一個結果是，衛生防疫站提供可以增加收入但是衛生價值低的服務（註十 3 ），而不再提供沒有利潤的基本預防服務或公共衛生計畫（註十四）（ World Bank 1992 ）。防疫站甚至對預防注射這樣的預防性服務和治療肺結核這樣的傳染病的服務收費。結果窮人接受這類服務的機會被縮小了（ Hsiao 1984; World Bank 1992, 1997; Tang and Gu 1996 ）。由 於每個醫療機構都是財政獨立的，衛生防疫站不再有能力請求其他醫療機構的協作（註十五）（ World Bank 1992 ）。
許多其他的醫療機構也已經是偏向醫療服務的提供而輕忽公共衛生的預防計畫了，因為前者更有利可圖（ Wegman 1982; World Bank 1992; Cheung 1995; Bloom 1998; Cai et al.1998; Henderson and Stroup 1998 ）。衛生部門也增加對醫院和治療的投入，而減少對預防計畫的投入。越來越多的衛生經費被用於購買先進的醫療技術，而疾病預防的經費增長卻停滯不前（ Henderson et al. 1988 ）。簡單說，預防在衛生預算內的優先順序非常低（ Hu 1987; World Bank 1992 ）。
合作醫療體系的瓦解
合作醫療體係與集體化密切相關（White 1998）。「沒有農業合作化運動就不會有農村的合作醫療，」中國前衛生部長錢信忠坦率地指出（Qien 1993）。伴隨農村公社的消失和集體化的瓦解，國家對合作醫療在政治上、意識形態上、以及財政上的支持也腐蝕了（ Young 1986; Zhu et al. 1989; Chen et al. 1993; Liu et al . 1995 ）。不顧農民對合作醫療的強烈支持，合作醫療被完全拆除。事實上，一些村莊想維持他們的合作醫療，但卻被阻止（ Chen et al. 1993 ）。結果有合作醫療的村莊比例從 1976 年的超過 90% 減少到 1986 年的 4.8 %（ Feng et al. 1995 ）。在 90 年代，即使有地方政府的支持和中央的鼓勵，這個比例在 1997 年也只增長到 7% （ Tang 1997 ）。
隨著合作醫療的瓦解，多數村莊付不起他們的醫療工作者的工資，因而這些醫療工作者只好改行。許多鄉村的生產隊衛生站賣給個體醫生或承包給他們，市場改革前所有的診所都是集體所有的，但到1990年這個比例就降到只有47 %（Feng et al. 1995），鄉村的初級醫療保健已經大部分落在私人控制之下（Aldis 1989; Hillier and Zhang 1990）。到 90 年代末，已經大約有 90 %的農民自費看病（Aldis1989; World Bank 1997），在貧困農村醫療和醫療保險的缺乏顯得尤為嚴重（Handerson and Cohan 1982;Gu et al. 1993）。私營者追逐利潤，從而忽視預防服務，偏重醫療服務的提供，因為後者更有利可圖。農民甚至要為預防注射和婦幼健康等預防性服務付錢（Aldis 1989; Zhu et al. 1989; Chan et al. 1993; Feng et al. 1995）。
中國政府警覺到農村——尤其貧困地區——醫療的嚴重財政問題，開始推行農村醫療預付方案——類似美國的健康維護組織（ HMO, Health Maintenance Organization ）（ Cretin et al. 1990;Ho 1995; Tang 1997; Bloom and Tang 1999 ）。然而這個方案是自願參加的，研究顯現，很少有農民為保險方案的價值所動，因而很多人不願意參加這些風險分擔的方案。事實上，一些被推出來的這樣的計畫已經破產（ Tang 1997; Bloom and Tang 1999; Cartin et al. 1999 ）。這個保險計畫在有高利潤率的成功企業的鄉村或許能實現（ Khan et al. 1996 ），但在貧困地區很難（ Gu et al. 1993; Tang 1997 ）。
市場改革對城市的醫療保健也有重大衝擊。兩個保險系統——公費醫療與勞保醫療——已發生深刻變化。兩個保險系統的費用隨著改革越來越高，其中因素有通貨膨脹、人口老化、醫療高科技的飛速擴張、昂貴藥品的濫用等（ Liu and Hsiao 1995 ）。例如， 1952-78,1978-85 和 1985-97 各個時段的年增長率分別為 3.1 %， 8.2 %和 24.4 %（ Liu and Hsiao 1995 ）。成本的增加以及國家向醫保系統投入充足資金能力的減弱致使國家採取合理化措施來維持這個系統，包括建立全國性的部分負擔政策以及把財政負擔分散到城市和企業身上（ Bo and Dong 1993; Gu and Liang 1993; Ding 1994; Cai 1995; Grogan1995; Zhou 1995 ）。
因此，公務員、事業機構職工和國營企業工人不再享有免費醫療服務。還有，上述合理化措施造成城市之間和企業之間的醫療可獲性的極不平等；貧困城市的公務員及國家職工和低利潤或無利潤企業的職工需要付出更高比例的部分負擔、而卻享有較少有給付的醫療項目。更甚的是，當移居城市的人口越來越多、同時合資、集體和私營企業（政府沒有要求他們提供醫保）的數量也在增長時，城市裡沒有任何形式醫保的人群越來越龐大（ Grogan 1995 ）。
從赤腳醫生到鄉村醫生
改革前，公社的工分制度和合作醫療的集體基金支持赤腳醫生們完成工作（ Cheung 1995 ）。毫不奇怪的，當公社和合作醫療瓦解後，赤腳醫生的數量從 1975 年的 180 萬降到 1982 年的 140 萬再到 1984 年的 120 萬（註十六）（ Sidel and Sidel 1983; Zhu et al. 1989; Smith 1993 ）。家庭聯產承包責任制和農產品價格的提升使得 1978 年後農業勞動更加有利可圖。因此，許多赤腳醫生把更多的時間花在幹農活而不是衛生工作上，並且好多人到鄉鎮企業找工作、或忙於經商或者搬到城裡找更高收入的工作（ Zhu et al. 1989 ） 。
鄧的改革一個最重要的主題就是重視「專」（專業技能）甚於「紅」（政治態度）（ Meisner 1999 ）。改革中，赤腳醫生被規定要參加測試，通過鑑定的就成為「鄉村醫生」。培訓時間比改革前更長了六個月或更多（ Zhu et al. 1989 ）。提升赤腳醫生的技術確實是必要的，因為人們對更高品質醫療服務的要求增強，而盛行的慢性病的治療也比較複雜。然而現在的訓練更多集中在理論上而非實踐上，更多在臨床和治療上而非預防上（ Sidel and Sidel 1982; Koplan et al. 1985 ）。許多赤腳醫生希望通過鑑定，因為這意味著可以提升名聲、帶來更高的收入、因而成為國家職工、得到升等或更多的津貼（ Chen et al. 1993; Smith 1993; White 1998 ）。許多鄉村醫生私營開業，因此是利潤導向的。很多報導指出這些現象的存在：開大處方、打不必要的注射劑以及人為的創造醫療需求。結果從業者忽視例如提供預防服務這樣的、獲利少的工作（ Young 1989 ）。總之，使赤腳醫生轉變成鄉村醫生的專業化，以及後來的醫療保健的私有化，已經使赤腳醫生製度原有的創新的精髓丟失——事實上它就是為滿足農民的需求而設計的一個去專業化的、草根階層的醫療保健系統。醫療保健重新被專業醫療工作者所控制。
群眾運動退出醫療衛生工作
衛生事業與群眾運動結合的政策已經很明顯的從國家衛生工作方針中去除了（請見，如， World Bank 1992; Xu 1995 ）。在毛時代，公社會通過工分制對參加愛國衛生運動的農民予以補貼。現在取消了這種制度，參與衛生運動的農民從數量和參與時間上都明顯地下降了（ Sleigh et al. 1998 ）。各級愛國衛生運動委員會都缺乏號召工人農民參與衛生運動的威信。這問題部分源於資金的短缺以及村、鎮、縣各級衛生單位的不配合。改革之前幫助進行衛生動員的群眾組織，包括婦女聯合會和共青團，政府都不再支持他們開展衛生運動（ Cheung 1995 ）。多數組織在市場改革後都縮編了，結果他們參與衛生群眾運動的能力下降了（註十七）。通過合作提高公共衛生水準的鼓舞人心的氛圍以及為人民服務的意識形態，是毛時代群眾衛生運動成功的一個組成因素，而這些在改革開放後被競爭觀念和「致富光榮」的意識形態所取代了（ Sidel 1993;Cheung 1995 ）。
從中西醫結合到以西醫為主
支持傳統中醫仍然是中國國家衛生方針的一個重要面向（ World Bank 1992; Xu 1995 ）。但相比改革前，很清楚，中醫的作用已經不那麼顯著了，醫療越來越依賴於西醫（ Zhang 1981; New 1982; Sidel and Sidel 1982; New and Cheung 1984; Zhuet al. 1989 ）。由於改革的影響，草藥種植園現在不如以前普遍了（ New 1982 ）。許多草藥店鋪關閉了。有關中草藥的研究在地方政府的衛生規劃裡是十分次要的（ Zhang 1981 ）。由於公社的解體，不再有集體基金支援組織群眾採集、種植、生產中草藥。以雲南省西南部的農村為例，在改革開放前，這些農村所用的藥品有 40 %到 80 %是中藥；但是 90 年代後， 80 %的藥品依賴西藥（ White 1998 ）。
外國製藥公司與當地醫院勾結，向中國醫藥市場出售大量西藥。中藥的生產相比之下沒有競爭力，逐漸失掉他們的市場份額（ China Times 1998 ）。
重點從鄉村轉移到城市
在毛澤東時代，城鄉之間在醫療資源和衛生設施方面的不平等下降了，特別是在毛澤東 1965 年 6 月 26 日指示發表之後。然而，這個趨勢在鄧的市場改革之後被逆轉了（ Henderson 1999 ）。改革之後，國家醫療衛生預算對城市的投入相比對農村的投入大大提高了（ Smith 1993; Liu et al. 1995; Hillier and Shen 1996; Bloom 1998 ）。政府的醫療衛生資源多被用於培訓高技能的醫療工作者、建設資本密集型的醫療設備和醫院以及購買高價儀器，所有這些都傾向集中於城市地區（ Young 1989; Hsiao 1995; Bloom 1998; Liu et al. 1999 ）。結果，中央和地方政府對農村地區投入的資源一直在減縮中。城鄉人均醫療費用的差距從 1981 年的 3 倍擴大到 90 年代的 5 倍（ Hillier and Shen 1996 ）。農村衛生站也經歷了技術人員的嚴重短缺。甚至，他們幾乎沒有人指導也沒有在職培訓（ Young 1989; Shi 1993; Liu et al. 1995 ）。
儘管「為工農兵服務」仍然是政府宣傳的一部分，但農民、工人不再是國家醫療衛生體系主要考慮的對象。農民必須自己支付絕大部分的健康維護與促進費用。「鐵飯碗」政策曾經保障了工人的免費醫療和其他福利，現在則被完全廢除了（ Leung, 1994; Wong, 1994 ）。大多數工人不得不支付大部分醫療費用，許多人根本沒有保險。而且，由於中央和地方政府奉行利潤至上的政策，毛時代一直認真保障的工人在工作場所的健康和安全措施也惡化了（ Chen and Chan, 1999 ）。既然醫療和福利有顯著下滑，那麼許多農民和工人感到被政府出賣和拋棄就不奇怪了（ Weil,1996; Hinton, 1990 ）。
市場改革對醫療保健投入及其狀況的影響
1978 年之後的市場改革給中國帶來了經濟的巨大發展。GDP 從改革伊始就以高達 9 %的速度增長（ Liu et al. 1999 ），人均可支配收入在調整通貨膨脹之後也每年增長 6.1 %，這個速度至少是美國的 3 倍（ Hsiao and Liu 1996 ）。然而，經濟的增長沒有給中國人民的衛生保健和健康狀況以相應的改善。儘管共和國醫療支出在 1978 到 1993 年間每年以 10.9 %的速度猛增，這樣的投入卻並未給大多數人的醫療保健帶來改善。全國人口中未加入保險的比例從 1981 年的 29 %增加到 1993 年的 79 %（ World Bank 1997 ）。沒有醫療保險的人大多數居住在農村。此外，中央和地方政府把衛生資源從農村移到城市的舉動更激化了這個矛盾。
結果，在醫療的可獲性和健康狀況方面，城鄉間的差距逐漸拉大（ S hi 1993; Liu et al. 1995; Bloom 1998 ）。而且，兩大健康保險系統——公保和勞保，雖然僅僅覆蓋了中國人口的 15 %，他們卻佔了醫療衛生經費的 2/3 （ World Bank 1997 ）。城鄉間的醫療衛生投入的差距愈演愈烈。在最近一次關於貧困縣的調查中，發現 30 %的村子沒有醫生； 28 %的農民因為付不起錢不去看病； 25 %不得不借錢， 6 %不得不賣掉財產以支付就醫費用（ Hsiao and Liu 1996 ）。另一項在 1994 年進行的調查表明 59 %的農村病人拒絕住院，因為他們沒有支付能力，而城市病人則有 40 %是這樣（ Liu et al. 1999 ）。另外，約 30 － 50 %的貧困農民是因為看病花錢而致貧（ Hsiao 1995; Liu et al. 1999）。農村和城市裡面不同階層之間的醫療可獲性的差距因為收入差距的擴大而擴大了（ World Bank 1992; Grogan 1995; Hsiao 1995; Bloom 1998; Liu et al.1999 ）。
中國人民改革開放後健康狀況的變化比較複雜。總體的健康狀況是提高了，但是步伐比毛時代大大減緩了。傳染病的發生率減低了，而慢性病發生率則增高了（ Liu et al. 1999 ）。最近的一個研究調查表明，從 1975 到 1992 年， 2 到 5 歲的兒童身高增長了，但是身高的增長在城鄉之間並不相等（ Shen et al. 1996 ）。其他健康狀況指標事實上是令人擔憂的。儘管經濟增速很快，嬰兒死亡率在 80 年代早期就停止下降了（ World Bank 1997; Liu et al. 1999 ）。5 歲以下孩童死亡率——一個表徵國家健康狀況的可靠指標——的下降在 1980 年代中期就停滯了。這讓人憂慮，因為在相似經濟增速的國家他們的 5 歲以下孩童死亡率不會像中國這樣停滯的。一些地區曾出現過意想不到的傳染病爆發（ Zhang 1985; Zhu et al. 1989; Liu et al. 1995;Hillier and Shen 1996; World Bank 1997 ）。平均壽命幾乎沒有改變，從 1982 年的 68 歲到1993 年的 69 歲（ Hsiao andLiu 1996 ）。
在幾乎每個健康指標上，城市人口都比農村要好，而且差距顯著增大了（ Bloom 1998; Liu et al. 1999 ）。舉例來說，城市嬰兒死亡率自從 1980 年代早期一直穩步下降，而農村則在 90 年代嬰兒死亡率卻增加了。事實上，對中國的 30 個貧困縣的一個調查發現令人難過的傾向：嬰兒死亡率從 70 年代的 50 ‰上升到 80 年代末的 72 ‰（ Liu et al. 1999 ）。當不同群體的收入差距無論在城市或鄉村都在擴大時（ Hinton 1999; Weil 1996; Meisner 1999 ），兩個地區內部的不同收入階層之間的健康差距也惡化了。
中華人民共和國醫療衛生體制改革的寓意
市場改革前後中國醫療衛生系統的大逆轉，是一個生動的例子，它表明政治、經濟和社會體制的重大變遷對醫療衛生系統的影響有多重大。大多數有關中國醫療衛生系統及其改革的研究，都讚揚改革前公共衛生和醫療保健計畫的設計和有效執行以及當時中國人民健康的改善，而對這樣的體系在改革開放後遭到瓦解感到遺憾。一些研究者警告中國選擇西方醫療模式所潛在的問題，那就是，發展醫療和第 3 級保健而犧牲公共衛生以及初級和次級保健；把重點放在城市醫療卻犧牲鄉村衛生保健；不斷增加的城鄉之間以及不同收入族群之間的健康不平等；不斷增加的醫療費用；還有像那些按照市場模式、採用西方模式運行醫療衛生系統的工業化國家所面臨的其他種種問題，等等。世界銀行關於中國衛生保健的 3 個主要研究報告的作者（ Jamison et al. 1984; World Bank 1992; World Bank 1997 ）就是這種既讚賞中國之前的衛生保健成就又對衛生保健改革發出警告的典型（註十八）。這些作者告誡中國不要追隨西方的、主要依賴醫療與高科技的醫學模式（註十九），不要讓市場的力量控制衛生保健的供給（註二十）。確實，可能是因了世界銀行的建議，或者害怕因為衛生保健的惡化使自己失掉統治的合法性——真正原因還有待考察——從 1994 年起，中國政府重新發動並鼓勵農村合作醫療系統的建設（ Bloom and Tang 1999; Carrin et al. 1999 ）。
中國重建在改革之前發展出來的成功的醫療衛生體係是否可能呢？不太可能，有幾個原因。第一，中國在市場改革下的政治、經濟和社會體制的大逆轉，如前面述及的，破壞了先前的醫療衛生體系的基礎。第二，中國得以建立自己的獨特的醫療衛生系統的另一重要因素是毛的獨立自主的政策所產生的強烈的民族自信。它滲入到人們的意識中，使他們認為中國人可以通過自己的努力鑄造一個獨特的未來。然而，對比鮮明的是，改革之後，盲目崇拜西方的思想再次抬頭，因而削弱了民族自信心（ Meisner 1999 ）。在衛生保健系統，中國終結了嚴格的獨立自主的科技政策，改革剛開始不久就從西方引進醫療技術。此外，在醫務工作者間和政府部門裡瀰漫著對西方醫療模式的崇拜（ Blendon 1981; Sidel and Sidel1983 ）。而且，中國將很快加入世貿組織（譯者註：已在 2003 年加入），因而更緊密地納入世界體系中去，這使得中國更加容易受西方影響的衝擊。第三，「為人民服務」和為集體利益努力是毛時代的意識形態準則，而市場的競爭價值觀卻主導了改革後的社會。第四，改革後的衛生保健系統已經在不同地域和階層間製造了巨大的差異，產生了國內外的既得利益集團，他們並且還不斷的從改革後的新體制中榨取利潤。基於上面四大因素的分析，這篇論文不得不引出一個悲觀的結論：沒有另一場社會革命，重建先前毛時代發展出來的醫療衛生體係是不可能的。因此，現有的改革了的、西方模式導向的道路會繼續下去，並決定未來中國醫療衛生體系的發展。
（全文完）
發佈日期：2020/03/10
