◎陳美霞（成功大學公衛所特聘教授／衛生促進會常務理事／釣魚台教育協會理事長）
（本文分兩集刊出，本篇為上集，全文轉載自共和國經濟史公眾號，感謝作者授權轉載）
【作者序】這篇論文是筆者2001年應美國社會學學者威廉。科克藍（William C. Cockerham）之邀而寫的英文論文，發表在一本由科克藍主編、跨國出版社Blackwell出版的大學及研究所層次醫療社會學教科書上（英文書名：Blackwell Companion to Medical Sociology）。此教科書共二十六章，其中有九章討論醫療社會學理論，另外十七章則從社會學觀點分析美洲、歐洲、非洲、中東、與亞洲地區十七個國家的醫療衛生體系，由已經累積相當研究經驗的社會學者執筆。此書2004年再版。筆者90年代初期在芝加哥大學教學作研究時開始研究中國大陸的醫療衛生，當時，西方學者早已陸續指出中國醫療衛生改革的一些問題。在芝加哥、或在中國大陸，我每當與大陸的學者或學生談論中國的醫療衛生改革，都會談起這些問題，我最常說的是，「中國大陸即使要走市場改革或資本主義的道路，也不見得必須把醫療衛生體系市場化、商品化，如，英國是資本主義國家，卻擁有非市場化、非商品化的公醫制。」然而，中國醫療衛生體系市場化的路就這樣義無反顧的、快速的走下去。1996年，我回到台灣，在成功大學醫學院任教，仍繼續我對中國大陸醫療衛生的研究。同時，我觀察台灣的醫療衛生體系，發現它也跟中國大陸一樣，急劇的往市場化、商品化的路滑下去。2001年，藉科克藍邀請的機會，我較系統的將中國醫療衛生改革的問題以改革前後歷史比較的觀點分析，寫出這篇「大逆轉」的論文。同時，我把寫成的論文給了中國大陸的學者，建議他們將它翻譯出來在大陸發表，或許有針砭的作用。但是，此事石沈大海，我也因全副精力投入批判台灣醫療市場化、商品化的工作，而無暇追蹤了。2005年夏天，我正在芝加哥大學短期研究，在芝大圖書館上網，赫然看到中國國務院發展研究中心「對中國醫療衛生體制改革的評價與建議」的研究報告及大量的相關報導，批判醫療衛生市場化改革的錯誤，我當時感慨萬千：這不就是我2001年論文提出來批判的嗎？當年八月，我去北京作研究，因緣際會認識了清華大學求是學會的同學，談起醫療衛生改革的問題，有共同的憤慨與憂心。我提起這篇「大逆轉」的論文，他們熱情的表達願意幫忙翻譯。本篇是近五年前寫的，部分資料需要更新（如，當時中國尚未加入世貿組織），但是，因為論文是以歷史的角度分析的，仍有它以古鑒今的意義，而且文中所指出的問題至今猶在，是以請清華同學翻譯，並尋求大陸期刊發表。
摘要
在毛澤東時代，中華人民共和國成功發展出一個以預防為主、十分革新性的醫療衛生體系。這一體系包括：發展合作醫療制度；使用赤腳醫生；通過群眾運動執行全民保健計畫；中西醫結合；越來越注重農村人口的醫療衛生。然而，在過去 20 多年的市場改革中，中國將原有的醫療衛生體系改變得面目全非。醫療衛生事業的重點從預防為主轉變為醫療為主；合作醫療體系大部分解體；赤腳醫生不復存在，絕大部分轉為專業化的鄉村醫生，很多人轉而從事更賺錢的工作；官方不再注重群眾動員，反而重新強調醫療技術；中西醫結合的政策取向變為更依賴西醫；醫療資源日益從農村轉向城市地區。自 1978 年市場化改革以來，中國醫療衛生事業戲劇性的變化，的確說明毛時代的醫療衛生體係發生了「大逆轉」。
關鍵字改革：醫療衛生，合作醫療，赤腳醫生，愛國衛生運動，中西醫結合
前言
1949 年 10 月 1 日，毛澤東在首都北京的天安門城樓上宣布中華人民共和國的成立。在接下來的 30 年時間裡，毛領導下的中國建立了中央計畫的社會主義制度。這個制度著重在發展國營經濟，重視公共福利事業，強調以發動群眾為基礎的集體主義以及社會平等精神，而在各種服務以及產品的分配上則刻意降低市場的角色。
但是， 1978 年鄧小平掌握中國領導權後，卻將中國帶上了另外一條全新的道路：中國戲劇性地開始了市場化改革，將原來的公有部門、企業和機構私有化，解散農村公社，強調個人責任制，容忍社會不平等的增長（ Hinton 1990; Leung 1994; Wong 1994; Weil 1996; MacFarquhar 1997;Meisner 1999 ）。這一政治、經濟和社會的變革被一部經典作品《翻身：中國一個村莊的革命記實》（ 1966 ）的作者韓丁（ Hinton ）描繪為「大逆轉」（ 1990 ）。
在毛時代，中國以成功發展革新性的醫療體制和強調預防為主的醫療衛生體系給全世界以深刻印象。這一體系包括：發展合作醫療制度；使用赤腳醫生；通過群眾運動執行全民保健計畫；中西醫結合；越來越注重農村人口的醫療衛生。然而，在過去 20 多年的市場改革中，中國將原有的醫療衛生體系改變得面目全非。醫療衛生事業的重點從預防為主轉變為醫療為主；合作醫療體系大部分解體；赤腳醫生不復存在，絕大部分轉為專業化的鄉村醫生，很多人轉而從事更賺錢的工作；官方不再注重群眾動員，反而重新強調醫學技術；中西醫結合的政策取向變為更依賴西醫；醫療資源日益從農村轉向城市地區。自 1978 年市場化改革以來，中國醫療衛生事業戲劇性的變化，的確說明毛時代的醫療衛生體係發生了「大逆轉」。在這一篇論文中，我們將（1）討論在市場改革以前醫療衛生體系的主要組成，及其對全民健康狀況的影響；（2）分析市場化改革以後醫療衛生體系的變化，人民健康和醫療狀況的影響；（3）討論醫療衛生事業的大逆轉對中國和世界的啟示。
市場化改革以前的醫療衛生狀況
解放前的一個世紀中，中國飽受內戰和反帝戰爭的蹂躪。中華人民共和國繼承的爛攤子經濟蕭條、社會危機重重、民眾中傳染病、寄生蟲疾病、營養不良疾病肆虐（ Sidel and Sidel 1973 ）。在戰後初期，平均壽命不到 35 歲，嬰兒死亡率高達 250 □（ Jamison et al. 1984 ）。醫療衛生從業人員總數少的可憐，無力解決當時人民群眾大量的健康問題。從事醫療服務的主體是傳統中醫和草藥醫生，許多都缺乏必要的培訓和鍛煉，無法應對和處理流行疾病和疫情（ Sidel and Sidel 1973; Sidel and Sidel 1982 ）。當時，全國性的預防計畫和體係是不存在的（ Sidel and Sidel 1973 ）。
面對這些狀況，新中國必鬚髮展醫療衛生體系，以有效解決人民當前迫在眉睫的健康問題。當時，世界上其他面臨同樣問題的國家最常用的解決途徑是採取西方模式或修正的西方模式。這種模式主要的特點包括：（ 1 ）嚴重依賴通過昂貴財力投入培養出來的高技術的專科醫生；（ 2 ）非常強調較高的醫療技術水準；（ 3 ）治療為主的導向；（ 4 ）關注個人醫療服務，而不是建設公共衛生計畫（ Li and Wang 1995; Wilenski 1976 ）。這種模式對已經完成工業化的國家也許適合，因為在這些國家里人口死亡率隨人民生活和醫療水準的提高、衛生設施的改善而下降。然而，對於發展中國家，實踐證明這種模式是不恰當的。有限的國家資源使得發展中國家無法培訓足夠數量的高技能的西醫醫療人員，以完成當時大量的、緊迫的醫療任務。而且，一旦這些醫療人員從學校畢業了，大部分都會呆在城市裡，農村居民仍然得不到充分的醫療；昂貴的醫療技術，多半也只有城市居民才能負擔得起；以極少數高技能的醫療人員提供個人醫療以及個人衛生服務的方式，無法有效解決在農村貧困人口中傳染性疾病蔓延和營養不良疾病充斥的問題（Wilenski 1976）。
新中國是少數幾個選擇異於西方醫療模式的國家之一，它發展了具有重大革新性的公共衛生體系：主要依靠經過很短時間就可培訓出來的較低技能醫護工作者；發展了勞力密集而不是資本密集的醫療技術；強調預防和初級保健；集中精力實施公共衛生計畫，而不是單純關注個體健康（Rifkin 1972; Rifkin 1973; Wilenski 1976; Maru 1977; Wilenski 1977;Blendon 1979; Sidel and Sidel 1982）。
革命後很短的時間內，新中國提出了醫療衛生事業的四項指導方針（Wilenski 1976; Sidel and Sidel 1983）。這些指導方針確定了接下來 30 年時間內新中國醫療衛生事業的發展框架。這四項指導方針是：
1. 醫療衛生體係為工農兵服務；
2. 預防為主；
3. 中西醫相結合；
4. 衛生工作與群眾運動相結合。
面向工農兵與預防為主
建國前，農民和工人在社會經濟地位上處於最弱勢，傳染病、寄生蟲疾病、營養不良性疾病在工農群體中肆虐。在建設社會主義的過程中，新中國把工人、農民、士兵作為最重要的服務對象（註一），這一點也反映在醫療衛生體系的發展方向上（Sidel 1975; Wu 1975）。同時還強調預防為主，而不是治療為主。在建國後的 3 十年時間裡，與世界上其他國家相比，新中國實際上把更多的人力、物力投入到預防而不是醫療部門（Jamison et al. 1984）。
為了改善環境衛生狀況，新中國發動了公共衛生運動：消滅了「四害」——老鼠、蒼蠅、蚊子、臭蟲（註二）；消滅了性病；控制住了瘧疾、血吸蟲病等主要地方病的傳染源；給民眾注射多種預防傳染性疾病的疫苗，使人們免受天花、白喉、肺結核等疾病侵害（Heller 1973; Sidel and Sidel 1973; Wilenski 1976; Jamison et al.1984; The Editorial Committee for New China’s Historical Experience ofPreventive Medicine 1991，應為「《新中國預防醫學歷史經驗》編委會」，譯者註）。為了保證這些運動能取得成效，在全國范圍內發展了以預防為主的基層組織。許多公共衛生工作者受到培訓，傳染病預防中心或防疫站也在農村人民公社和城市地區建立起來，並配置了必要的衛生設施（注 3 ）（ Heller1973; Rifkin 1973; Sidel 1975 ）。這些防疫站同生產隊衛生站、公社衛生院以及其他醫療機構的醫務人員相互緊密配合，成功的執行了公共衛生計畫，發動了公共衛生運動（ Rifkin 1972; Heller 1973 ）。這些運動最為顯著的特徵就是，通過動員群眾、發動群眾來完成。動員群眾、發動群眾是公共衛生運動取得成功的最重要原因，後面的章節將專門討論這一議題。
合作醫療體系
合作醫療體係是中國農村為公社的農民提供預防性的服務、基礎醫療和疾病治療服務的籌措資金和支付系統。在 1949 年，大約 85%的中國人生活在農村地區（Sidel 1975; Hu 1976）。在合作醫療體系建立之前，農民看病必須自己掏錢支付醫療費用（Feng et al. 1995）。然而在農業合作化之後，這種個體支付方法同集體經濟之間越來越不協調（Zhang 1960）。結果在 50 年代中期，當時正值農業合作化高潮，很多合作社開始實驗性的、為解決農民醫療保健而建立起合作籌措資金及支付體系（Zhang 1992; Feng et al. 1995 。由於合作醫療制度在執行疾病預防計畫方面非常有效，可以保證病人在早期就得到診斷、治療，並且進一步鞏固人民公社的基層衛生組織，因此，黨和政府大力鼓勵農村合作醫療的發展，並為之創造便利條件（Zhang 1959）。從 60 年代到 70 年代的「文化大革命」運動期間，合作醫療制度取得長足發展，相繼在很多人民公社建立起來。到 1976 年為止，大約 93%的人民公社建立了合作醫療制度（Zhang 1985; Feng et al. 1995; Carrin et al. 1999）。
公社福利基金和公社成員繳費是合作醫療體系的兩大資金來源。在不同的人民公社當中，集體基金的比例也各不相同，從 30%到 90 %不等，平均水準大約為 50 %。每年公社成員從自己的收入中提取 0.5 %～ 2 %，繳納給合作醫療體系（ Carrin et al. 1999 ）。公社成員繳費標準，以上一年合作醫療支出情況為依據進行計算，經過一段時間標準就會發生變化（註四）。在大多數人民公社里，如果農民患嚴重一些的疾病，合作醫療體係因為不具備相應的技術設備條件，而需要轉到縣醫院進行治療時，農民必須支付基本的掛號費和部分醫療費用。合作醫療體系提供衛生教育、家庭生育計畫、預防注射、傳染病監測及報告和其他預防性的服務，同時備有基本的醫療設備和藥物（Zhang 1966; Zhu 1989）。合作醫療體系的管理由大隊幹部、赤腳醫生和農民組成的管理委員會負責（Zhang 1966; Zhu 1989）。赤腳醫生——後面會專門討論——是合作醫療體系的核心衛生工作者。
由於公社是合作醫療體系的資金來源（主要就是公社合作基金和成員繳費） , 公社具有非常強烈的動機降低合作醫療體系的開銷（Wen and Hays 1976）。這種降低作用體現在四個方面：首先，中央和地方政府鼓勵公社確保成功執行「預防為主」政策和開展公共衛生運動，以便減少公社中疾病和疫情的發生，自然而然合作醫療體系的醫療費用就減少了；其次，在病情加重以前，合作醫療體系努力為病人提供預防性的和基本的醫療服務，並提醒農民一旦病情惡化，治療費用會更高，督促農民採取預防措施；再次，為了減少藥物的花費，合作醫療體系盡量避免過度使用或濫用藥物，公社種植、採集、加工、使用具有廣闊前景的當地藥草、藥材，而減少使用昂貴的西醫藥物；第四，合作醫療體系限制送到縣醫院去的病人的推薦數量，因為縣醫院比農村合作醫療診所的費用高昂得多。赤腳醫生充當這些推薦病人的「看門人」，決定病人是否需要轉送縣醫院（Zhang 1965a; Zhang 1965b; Kwangchow Provincial Institute of Maternaland Child Health Care 1978，應為「廣州省婦幼健康照護所（1978）」，譯者註 ; Hu 1981; Zhu et al. 1989）。
不論農民們的經濟地位怎樣貧困，合作醫療體係都提供給他們基本的醫療服務。這也為農民節省了不少時間，在之前，農民為了取得醫療，他們必需要花很多時間走遠路；在生產大隊和生產隊裡，合作醫療體系使赤腳醫生和其他醫護工作者很容易取得初級醫療服務技術，使醫療服務在空間上同農民生活融為一體。此外，合作醫療體系還加強了公社衛生所的地位，通過公社基金確保衛生所人員獲得必要的培訓（Zhang 1965a; Feng et al. 1995）。
在城市裡，存在兩種主要的醫療資金籌措和支付體系，分別是公費醫療和勞保醫療。公費醫療建立於1951年，由政府承擔經費來源，主要面向國家幹部和學生提供醫療服務，這部分受益群體約佔全國總人口的2 %。勞保醫療也建立於 1951 年，主要由國營企業提供資金，為工廠中的工人和職員承擔全額的醫療花費，並為職工的家庭成員承擔 50 %的醫療花費（Hu 1976）。
赤腳醫生
赤腳醫生（註五）的詞語原是 50 年代末上海郊區農民對身邊半農半醫的同伴的親切□稱（ Report of An Investigation from Shanghai 1968 ）。在 1958 年“大躍進”的開始階段（註六）和農業集體化運動、社會主義理想信念的高潮時期（ Zhu et al. 1989; Meisner 1999 ），大量的上海醫師組織起來奔赴農村，辦短期培訓班，將大量農民培養成衛生工作者。主要的想法是，這些受培訓的農民醫護人員，會以不脫產的方式為當地的農民提供衛生與醫療的服務（ Report of An Investigation from Shanghai 1968; Peking Review 1974;Peking Review 1975 ）。在文化大革命期間，農村合作醫療體系在人民公社中迅速發展，赤腳醫生數量引人注目的大幅增加（ Zhu et al. 1989 ）。到 1978 年，中國農村大約活躍著 180 萬赤腳醫生（ Chen et al. 1993 ），平均在每個生產大隊中有 3 個赤腳醫生（ Wang 1975 ）。
每個生產隊都會選拔他們自己的赤腳醫生。最重要的標準是被選拔的人大公無私，願意「為人民服務」。其他標準，比如教育程度、年齡和個人興趣是比較次要的（Sidel 1972a; Ronaghy and Solter 1974; Huang 1988）。在各個公社之間 ，培養赤腳醫生的方式各不相同。然而，所有的公社都強調預防和治療常見疾病，培訓期也都在 3~6 個月之間（Wang 1975）。培訓計畫大多在縣醫院執行，有的時候也在公社衛生所或生產大隊由城裡來的流動醫療隊進行培訓（Lyle 1980）。合作醫療體系十分注重在職經驗的監督和指導以及在職繼續教育（註七），也承擔這些活動所需的費用（Wang 1975; Lyle 1980）。醫生的工作內容因不同的公社或生產大隊而有所不同（Sidel 1972a）。但是，他們通常有共同的工作任務，包括預性的工作，例如健康教育、衛生防疫、環境衛生、急救、公共衛生運動，以及為一般病人提供基本醫療服務等（Sidel 1972b; Hu 1976）。因為赤腳醫生需負責完成合作醫療體系的工作，上面這些職責也是合作醫療體系的主要工作內容。赤腳醫生的收入計算方式跟其他農民差不多。公社成員的收入取決於所在公社的總收入和個人的「工分」數量。赤腳醫生的醫療衛生的工作也被視為農業勞動的一部分，以「工分」方式計算（Sidel and Sidel 1983; White 1998）。
同西方醫療模式相比，中國農村的赤腳醫生系統有幾個鮮明的特徵。首先，赤腳醫生為數眾多，經過短期培訓可以滿足農村地區緊迫的衛生醫療事業需要。其次，赤腳醫生同農民同吃同住同勞動，對誰患有什麼病症、什麼季節會復發了若指掌，比從城市來的西醫更了解實際情況。再次，作為農民，赤腳醫生同他的病人有同樣的階級地位，比那些來自其他地方技術高超的醫師有更強烈的為本階級成員奉獻一生的願望。此外，半農半醫的工作方式縮小了醫護工作中的腦體差距，阻止了脫離群眾的精英醫師的出現，而在西方模式中，這種精英醫師大量存在，社會地位都是明顯高人一等的（Report of An Investigation from Shanghai 1968; Wei 1975; Miao 1976;Sidel and Sidel 1983）。第四，赤腳醫生的推行不僅僅讓醫療服務普及化，也讓衛生知識普及化，使醫療工作不再成為專職醫療工作者的特權（ Chinese Medical Association 1974; Chu and Tien 1974; Wang 1975 ）。
最後，赤腳醫生的推行促進醫療服務人員的去專業化，對傳統的西方醫療教育進行了革命性改造（註八）。西方醫護專業通常排斥培訓那些較低技能的醫療人員從事簡單醫療工作、治療常見疾病，因為他們認為這會降低他們的專業水準（Kao 1974; Wilenski 1976）。赤腳醫生的推行打破了這種專業排斥行為，為醫療衛生工作人員創造出一種新的角色。總體上講，新中國充分發揮人民的創造力，在相對較短時間內培訓出大量的赤腳醫生，使其人力資源豐富的優勢最大化，而使其對昂貴的醫療高科技或高技能醫療人員的依賴最小化。這一政策的實行的結果，使得新中國可以從容面對農村專業醫療人員嚴重短缺形成的挑戰（Wang 1975; Wilenskil 1976）。
醫療衛生工作中的群眾運動
對於共產黨來說，革命戰爭只有發動群眾依靠群眾才能進行下去並取得勝利（Mao 1934; Xu 1960; Wilenski 1976）。這種認識的基礎在於他們深信普通群眾只要被賦予正確的認識，適當的動機和權力，就可以解決各種複雜的問題。「群眾路線」同樣被應用到衛生事業中，因為中國領導人認識到，要迅速地改變中國大多數人的衛生面貌，沒有群眾的全力參與是不可能的。在全民參與衛生運動的過程中，人們增加了衛生知識，更清楚他們自己的健康問題，因此為了保護自己的健康，他們更傾向於改變平時的不衛生的習慣。在毛領導下，「自力更生」是新中國國家建設的另一個顯著主題。在衛生方面的群眾路線，同樣被貫徹了中國式的「自力更生」政策，群眾被動員起來自己解決自己的衛生問題。
群眾廣泛參與到「愛國衛生運動」中，這些衛生戰役通常都是全國范圍的。儘管衛生運動每年會有四到五次，最深入的運動通常是在工農業生產間隙期間展開。在中央、各省市、縣區、公社、以及小隊層次，都有愛國衛生運動委員會，負責運動的執行（貴州東南苗族侗族自治區史編輯委員會 1993 ；廣州地方史編輯委員會 1995 ）。農村小隊的委員會通常由赤腳醫生來領導（ Jamison et al 1984 ）。在運動期間，各種資訊傳播手段（如報紙，收音機，小冊子，壁報，漫畫，講演，小組討論，戲劇，街道宣傳，展覽等等）都用來鼓動人們參與到簡單的公共衛生行動中，從清掃街道到滅殺釘螺（Wilenski 1976; Sandbach 1977; Schwartz 1977; Sidel and Sidel 1982）。衛生運動的重點在於預防疾病，包括預防注射，環境衛生，消滅傳播疾病的昆蟲等。
中國傳統醫學與西醫的結合
從世界歷史上看，中醫是最古老的關於醫學知識和實踐的學問。在四千多年的中華文明中，中醫對於保持中國人民健康以及保證中華民族的生存有著不可磨滅的作用。但是隨著 19 世紀末西方醫學傳入中國以來，中醫的功效和中醫大夫們受到嚴重的挑戰。受到西方科學思想和西方顯著的先進技術的強烈影響，許多中國人更樂於用西醫藥，而置傳統中醫於不顧。西醫大夫們、還有社會中其他一些人士批評中醫「不科學」，「迷信」，「不可靠」（Croizier 1968; Lee 1981）。同樣的，在許多發展中國家，傳統醫學也都受到嚴重的破壞。很少有國家，在發展全國衛生保健系統中，能夠維持傳統醫學工作者的待遇和地位，或把這些大夫成功有效的整合到正式的國家衛生保健系統中（Wilenski 1976）。在中國也是，新政權承繼下來的衛生保健系統是以西醫為基礎的，中醫受到非常厲害的壓迫（Chen 1947; Wilenski 1976）。
新中國建立之初，只有少量受到西方醫學訓練的人才，而大多數又都在城市。然而，還有數量在十倍以上的中醫大夫們活躍於鄉村與城市中（Sidel and Sidel 1973; Wilenski 1976）。為了更好的服務人民群眾，必須要依靠他們的參與。結果，新中國在二十世紀 50 年代初就宣布了中西醫結合作為新中國衛生醫療系統組織的四大基礎指導方針之一（Wilenski 1976; Sidel and Sidel 1982; Guangzhou Local HistoryEditorial Committee 1995）。中醫的深入研究，包括針灸和草藥治療方法，得到加強，人們不斷發現新的治療方法。
鄉村作為醫療衛生工作的重點
新中國的許多公共衛生計畫，如愛國衛生運動，在國家建立之初就在城市和農村同時實行。儘管如此，針對農村醫療衛生服務的國家政策直到1965才算真正建立起來（Hu 1976; Wilenski 1977）。在 50 年代培養的公共衛生工作者都集中的城市裡面，興建的醫療衛生設施也集中在市區中（Heller 1973），同時國家衛生部的資源也大部分用到城市裡面（Lyle 1980）。這種情況引起那些關注農村人民需要的國家領導者的不滿。到1955年，毛已經開始批評國家衛生部只關注城市醫療，而不管農村的醫療需要（Lampton 1977）。實際上，到 60 年代中期，還只有20-40%的醫生呆在農村，而農村人口當時占到總人口的85%（Hu 1976）。毛的著名的1965年「6．26」指示開始嚴厲的批評衛生部的城市偏向，並指出了新的以農村為主體的指導方針。毛的指示說：
告訴衛生部，衛生部的工作只給全國人口的百分之十五工作，而這百分之十五中主要還是老爺。廣大農民得不到醫療。一無醫生，二無藥。衛生部不是人民的衛生部，改成城市衛生部或城市老爺衛生部好了。把醫療衛生工作的重點放到農村去嘛！
毛的指示也激發了大量的城市醫療衛生工作者在「下鄉」的運動中到鄉村去（Qien 1965; The Chinese Communist Party Committee of the Peking Tuberculosis Research Institute 1975; Yuan 1975）。據估計，在一些城市醫院，多達1/3的醫務人員到農村工作鍛煉。這些醫務人員通常是在流動醫療小組中——花費半年到一年時間在農村。他們下鄉過程中，提供醫療和疾病預防服務，訓練赤腳醫生，加強農村的衛生組織，提高其教育程度，同時也在學習農民健康問題過程中接受「再教育」（Sidel 1972b）。這些來自城市的醫療衛生工作者中許多—— 大約有10萬——定居在農村（Maddin 1974; Wu 1975）。毛的指示發出之後，國家開始更加關注農村的醫療衛生工作。例如，中央政府在「文化大革命」之後有60%的衛生預算花費在農村。這與1965年之前的20-30%形成鮮明對比（Hu 1980）。
醫療衛生體系的影響
上文中提及的市場化改革前中國的醫療衛生體制，雖然在很多的方面讓人印象深刻，但是依然存在著問題。比如，即使在毛澤東對偏向城市的公共衛生部門進行批評近十年之後，城市醫療仍然更方便，醫療技術品質水準也更高（Sidel and Sidel 1983）。合作醫療體系財政上的自給自足在醫療保障和疾病預防上，給予了公社完全的控制自由，但這樣也導致了公社之間水準的不一致。富有的公社一般會得到比較充分的醫療衛生保障，而窮困的公社則條件相對不足（Huang 1988）。同時由於赤腳醫生的訓練由各地方決定，他們的水準也因此良莠不齊。一些赤腳醫生有時會因為嘗試超出他們能力的治療而遭到批評（Hsu 1974; Sidel and Sidel 1983）。另外，在較窮的公社里，由於收入較低，工作又重，赤腳醫生的流失率比較高。此外，雖然國家提倡中西醫結合，傳統醫學從業者地位依然低於西醫。
然而，正如 Sideland Sidel（1983）指出的一樣，相對於中國發展出這樣一套國際公認、成功的醫療衛生體制的成就，上面提到的問題都是微不足道的。它丟棄傳統的西方模式，而發展出一套有創意、適應中國建國後3十年內的實際情況的體制。的確，世界衛生組織有感於這樣偉大的成就，在1978年召開的、著名的阿馬阿塔（Alma Ata）會議上，將中國的醫療衛生體制推崇為世界範圍內基層衛生推動計畫的模範（Jamision et al. 1984; Yang et al. 1991; Chen et al. 1993; White 1998）。此外，中國獨特的醫療衛生體系創建，深刻的影響了其他國家的醫療改革，啟發那些改革者們多多發展適合自己的醫療衛生製度，而不是盲目照搬其他國家的製度（Jamison et al. 1984）。
1949年之後中國人民在健康狀況方面的改善在世界範圍內有目共睹：很多流行性疾病，如天花、霍亂、性病等得到較徹底的消除，而寄生蟲病如血吸蟲病和瘧疾等得到了大幅度的削減。平均壽命從1949年左右的35歲增加到了80年代早期的70歲。出生嬰兒死亡率也從1950年估計的約千分之二百五十減少到1981年的低於千分之五十。1980年，中國的平均壽命高於很多收入水準比中國高的國家。1960到1980年人民平均壽命的增長幅度在很大程度上超過了其他國家（註九）。世界銀行的一份報告對於中國衛生部分的討論直接稱呼中國的成功為「中國第一次衛生保健革命（Jamison et al. 1984）」。但是，需要注意的是，中國在醫療衛生方面的成功並不是人民健康狀況快速改善的唯一原因。教育水準增加，食品供應充足及平均分配，供水和衛生設施的改善都對此作出了貢獻（Jamison et al. 1984）。的確，中國在衛生與醫療方面所做的工作只不過是整個中國社會的改造的其中一部分□雖然是很重要的部分。
任何一個國家的醫療衛生體制都是由其政治及經濟制度所決定的（ Hsu 1977;Albrecht and Tang 1990 ）。正如很多學者（如， Liang et al. 1973; Vogel 1973; Hsu 1977; Bledon 1979; Parmelee etal. 1982; Sidel and Sidel 1982 ）指出的，中國在建國後三十餘年時間內發展的這種特有的醫療衛生體制很大程度上是由當時的政治、經濟、社會和意識形態基礎所決定的。然而，由鄧小平領導和決策的市場經濟改革徹底的動搖了這些基礎，並會隨之引發紮根於這一基礎上的醫療衛生體制的瓦解。反過來，改革後的醫療衛生體制將會體現出鄧小平和其他市場經濟改革者所創建的新型社會體制的政治、經濟、社會和意識形態特徵。
（未完待續）
發佈日期：2020/03/07
